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香港大學膳食服務 - 懷疑食物中毒及食源性疾病申報表

基本個人資料

* 必須填寫

*姓名:

  港大教職員     港大學生     家屬     訪客  

港大學生 / 教職員編號 (如適用):

*聯絡電話:

*電郵 :

是否感到身體不適?
  是      否

投訴詳情:

症狀

  噁心
  嘔吐 (二十四小時內   次)
  腹瀉 (二十四小時內   次)
  腹痛
  發燒 (最高溫度為攝氏   度)
  其他症狀, 請列明   .

食用有關食物或飲料後    小時後出以上症狀。

校園餐飲設施

本部校園

   小食亭 II – SUBWAY
   小食亭 III – Kiosk by Sandwich Club
   百週年校園 – 一念素食
   百周年校園 – alfafa café
   百周年校園 – Oliver's Super Sandwiches
   百周年校園 – 亞洲滋味
   百周年校園 – The Bridge
   莊月明文娛中心餐廳及香江冰室
   莊月明文娛中心咖啡廳 – Café 330
   方樹泉文娛中心餐廳
   清真餐廳小食閣 (27 Kebab House)
   綜合大樓 – 星巴克咖啡
   綜合大樓 – 台台果腹
   綜合大樓 – 我家韓食府
   圖書館大樓(舊翼)咖啡室 – The Coffee Academics
   黃克兢大樓餐廳 – HK Diners
   梁球鋸樓十四樓Senior Common Room (SCR)
   梁球鋸樓十五樓Senior Common Room (SCR)

其他校園

   沙宣道3號教學樓 – Grove
   沙宣道5號小食亭 – Pizza Express Kiosk
   沙宣道6號小食亭 – Sandwich Club Kiosk
   醫學院大樓咖啡閣 – 星巴克咖啡
   芬培花園小食亭 – SUBWAY

學生宿舍

   利馬竇宿舍飯堂
   聖約翰學院飯堂
   大學堂宿舍飯堂

涉事的食物及食用時間

#	涉事的食物及飲料	日期	時間
1:
2:
3:
4:

如非即時食用涉事的食物及飲料，請問存放了多久才食用?

自購買後存放在室溫內   小時
自購買後存放在冰箱內  小時

是否已求醫?

  有      沒有
(醫生 / 醫院的聯絡資料) [可選擇不填寫]  

其他有 / 沒有相同症狀的夥伴 (如適用)

1:	電話:
2:	電話:
3:	電話:
4:	電話:
5:	電話:
6:	電話:

如有更多資料提供或需要進一步的協助，請電郵至 catering@hku.hk與學生發展及資源中心 - 校園生活聯絡。

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